MIR 2.0 2019: Preguntas de Nefrología

Y otro año más, colaborando para responder las preguntas de Nefrología para la iniciativa MIR 2.0 de la difunta Wikisanidad, organizada por Víctor Quesada de CasiMedicos.com. Quinto curso consecutivo tras las ediciones de 2015, 2016, 2017 y 2018.

Este año tenemos varias preguntas de equilibro ácido-base y poco de glomerulonefritis, el resto lo habitual: HTA, nefritis intersticial, interpretación de bioquímica y sedimento urinario (al menos no han puesto foto de una tira reactiva), trasplante. En general dificultad media-baja. El número de las preguntas corresponde a la versión 0 del examen. Mucha suerte.

68. En relación con la fisiopatología de la hipertensión arterial (HTA), la respuesta correcta es:

1. El sistema nervioso simpático es el principal responsable del desarrollo de la enfermedad vascular y uno de los principales focos de atención terapéutica.
2. Entre los cambios estructurales de la HTA se encuentran la hipertrofia de la capa media de las arterias de resistencia y la rigidez de las grandes arterias.
3. En hipertensos jóvenes o de mediana edad, la forma más frecuente de presentación es la HTA sistólica aislada.
4. La disfunción endotelial por desequilibrio en la producción de sustancias vasodilatadoras y antiinflamatorias y sustancias vasoconstrictoras o proinflamatorias, no parece ser el desencadenante de la enfermedad según las últimas hipótesis.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Pregunta fácil. En la HTA es típica la arteriosclerosis y la hipertrofia de la capa media de las arteriolas (opción 2 correcta). La hiperactividad simpática puede tener influencia en el desarrollo de la HTA pero no es su principal responsable, y los fármacos que actúan sobre este sistema (alfa y betabloqueantes) se reservan como 4ª-5ª línea de tratamiento después de los IECA/ARA-II, diuréticos tiazídicos y calcioantagonistas (opción 1 incorrecta). La HTA sistólica aislada es más típica en los ancianos (opción 3 incorrecta).

133. Un hombre de 45 años, previamente sano, desarrolla un cuadro de fiebre y gastroenteritis aguda con importante diarrea líquida. En el análisis de sangre se observa sodio 140 mmol/L, potasio 3,2 mmol/L, cloro 85 mmol/L y bicarbonato 38 mmol/L. El pH arterial es 7,60 y la pCO2 arterial 42 mmHg. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?

1. El paciente tiene una alcalosis metabólica.
2. Los valores de pCO2 reflejan una acidosis respiratoria compensadora.
3. El anión gap es de 17 mmol/L.
4. La hipocloremia e hipokalemia se debe a las pérdidas intestinales.

Respuesta correcta: 2

Comentario: El paciente tiene una alcalosis metabólica, ya que el bicarbonato está aumentado (normal 22-28) (opción 1 verdadera). Para compensar correctamente la alcalosis, la pCO2 debería encontrarse entre 48-52 mmHg, por lo que un valor de 42 mmHg representa una alcalosis respiratoria (opción 2 falsa). El anión gap (sodio – [cloro + bicarbonato]) es de 17 mmol/L (opción 3 verdadera). Las diarreas secretoras como las que causan los virus gastrointestinales habitualmente causan importantes pérdidas de cloro y potasio (opción 4 verdadera).

134. ¿En cuál de las siguientes causas de fracaso renal agudo es INFRECUENTE la presencia de cilindros hemáticos en el sedimento urinario?

1. Nefritis intersticial inmunoalérgica.
2. Vasculitis.
3. Glomerulonefritis IgA.
4. Síndrome hemolítico-urémico.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Esta pregunta tiene mala leche, porque nos preguntan cuál es la más infrecuente, siendo un hallazgo factible en las 4 entidades. En general, los cilindros hemáticos se asocian con el daño glomerular, por lo que descartamos tanto la GMN IgA como las vasculitis ya que ambas afectan al glomérulo (opciones 2 y 3 incorrectas). En el SHU no es lo más característico, pero pueden aparecer. En la NIA lo más frecuente es la aparición de piuria estéril, hematuria microscópica y eosinofilinuria. Yo me quedo con la 1 por descarte.

135. Un hombre de 65 años fumador, con claudicación intermitente y al que hace un mes por hipertensión arterial le indican tratamiento con valsartán e hidroclorotiazida, acude a urgencias por malestar general, astenia, pérdida de apetito y de peso. La presión arterial es 215/105 mmHg y no tiene edemas. La analítica sanguínea muestra hemoglobina de 10 g/dL, urea 172 mg/dL, creatinina 6,4 mg/dL, potasio 6,3 mEq/L, bicarbonato 17,2 mmol/L. En orina proteínas 75 mg/dL y sedimento normal. Una ecografía muestra riñón derecho de 10 cm y riñón izquierdo de 7 cm de longitud, ambos de contorno liso y sin dilatación pieloureteral. ¿Cuál es su actitud?

1. Transfundir un concentrado de hematíes, indicarle dieta pobre en sal y en potasio, subir la dosis de valsartán y pedir una angioTC ambulatoriamente.
2. Hacer un electrocardiograma, indicarle dieta pobre en sodio y en potasio, suspender valsartán e hidroclorotiazida, indicarle amlodipino y bicarbonato y pedirle un ecodoppler renal.
3. Hacerle un electrocardiograma, indicarle dieta pobre en sodio y en potasio, subir valsartán y pedirle una TC abdominal.
4. Bajar urgentemente la presión arterial con captopril sublingual y furosemida, pedir TC urgente y dializar al paciente.

Respuesta correcta: 2

Comentario: La clave de esta pregunta es el antecedente de claudicación intermitente, que nos habla de la existencia de enfermedad arterial periférica. El empeoramiento del control tensional con el deterioro de función renal tras iniciar el tratamiento con un ARA-II en este contexto nos tiene que hacer pensar en una estenosis de arteria renal bilateral por aterosclerosis. Por tanto, descartamos todas aquellas opciones que incluyan administrar IECA o ARA-II (opciones 1, 3 y 4 incorrectas), siendo la mejor alternativa en este caso un calcioantagonista dihidropiridínico. La actitud correcta es suspender el ARA-II, hacer un ECG para comprobar si hay alteraciones secundarias a la hiperpotasemia, indicar dieta pobre en sodio y amlodipino para intentar controlar la TA, dieta pobre en potasio para evitar que empeore la hiperpotasemia, administrar bicarbonato para corregir la acidosis metabólica y mejorar la función renal, y solicitar un ecodoppler renal para confirmar el diagnóstico de sospecha.

136. La nefritis túbulo-intersticial aguda no parece muy frecuente pero la mayoría de sus causas son medicamentos de uso frecuente. Debe sospecharse si se presenta una insuficiencia renal, cuya causa no se identifique con alta probabilidad, en enfermos que tomen medicación. Todos los siguientes medicamentos son causa potencial de nefritis túbulo-intersticial, EXCEPTO:

1. AINE.
2. Salbutamol.
3. Sulfamidas.
4. Alopurinol.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Pregunta fácil. Los AINEs, las sulfonamidas y el alopurinol son fármacos clásicos relacionados con la NTIA (opciones 1, 3 y 4 incorrectas). El salbutamol lo han puesto aleatoriamente por rellenar (opción 2 correcta).

137. Respecto al análisis de orina señale la respuesta FALSA:

1. En la necrosis tubular aguda lo característico es encontrar cilindros hialinos, fracción de excreción de Na inferior al 1% (FENa <1%), concentración de sodio en orina inferior a 10 mmol/L (UNa <10 mmol/L) y densidad de orina superior a 1.018.
2. En el fracaso renal secundario a exposición reciente a antibióticos o quimioterápicos nefrotóxicos lo característico es encontrar cilindros granulosos o tubulares de células epiteliales de color “pardo lodoso”, FENa >1%, UNa >20 mmol/L y densidad de orina inferior a 1.015.
3. En la enfermedad renal aguda de origen isquémico por hemorragia o hipotensión grave recientes lo característico es encontrar cilindros granulosos o tubulares de células epiteliales de color “pardo lodoso”, FENa >1%, UNa >20 mmol/L, y densidad de orina inferior a 1.015.
4. En las enfermedades de vasos finos y glomérulos (glomerulonefritis/vasculitis) lo característico es encontrar hematuria con cilindros eritrocíticos, eritrocitos dismórficos, cilindros granulosos y proteinuria.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Pregunta fácil aunque puede resultar un poco confusa por la forma de redactarla. En la NTA es característico el sodio urinario elevado (UNa >40 mmol/L) y la FENa >1% con orina isostenúrica (opción 1 falsa), precisamente las características que describen en la opción 3, solo que hablan de “enfermedad renal aguda de origen isquémico por hemorragia o hipotensión grave”, o lo que es lo mismo NTA (opción 3 verdadera). Puede confundir si pensamos que en la opción 3 nos están hablando de un fracaso prerrenal en lugar de una NTA establecida. El resto son verdaderas.

138. ¿Cuál de los siguientes mecanismos NO se ha implicado en la nefropatía asociada al mieloma múltiple?

1. Depósito tubular de proteínas de Bence-Jones.
2. Vasculitis necrotizante.
3. Hiperuricemia.
4. Acidosis tubular renal.

Respuesta correcta: 2

Comentario: El depósito intratubular de proteínas monoclonales formando cilindros que obstruyen el flujo urinario es típico del MM (opción 1 incorrecta). El depósito de cadenas ligeras en el túbulo proximal puede causar una tubulopatía similar al síndrome de Fanconi, con acidosis tubular renal (opción 4 incorrecta). La hiperuricemia es habitual en pacientes con MM y se cree que puede contribuir el daño renal (opción 3 incorrecta). La vasculitis necrotizante no está descrita en el MM (opción 2 correcta).

139. Respecto a los lugares de acción de las nefropatías tóxicas, señale la INCORRECTA:

1. La nefrotoxicidad por aminoglucósidos se debe a su acción en el túbulo distal.
2. Los inhibidores del sistema renina angiotensina, IECAs y ARA 2, afectan a los capilares preglomerulares.
3. La toxicidad renal derivada de mecanismos de hipersensibilidad a fármacos como antibióticos, se manifiesta con afectación túbulo-intersticial.
4. Los inhibidores de la calcineurina utilizados como terapia inmunosupresora del trasplante de órganos, tienen su mecanismo nefrotóxico principal en la vasoconstricción.

Respuesta correcta: 1? IMPUGNABLE?

Comentario: Típica pregunta teórica con muy mala leche, y creo que podría impugnarse. Los aminoglucósidos producen nefrotoxicidad por acumulación en el túbulo PROXIMAL (opción 1 falsa). La opción 2 no termino de comprenderla, si se refiere al efecto deletéreo en situaciones de hipovolemia o hipotensión arterial sería sobre la arteriola eferente, es decir sobre los capilares postglomerulares; pero como la angiotensina II también estimula la producción de prostaglandinas y la vasodilatación de la arteriola aferente de forma indirecta, siendo muy estrictos podría considerarse como verdadera. Creo que el querido compañero que elaboró la pregunta quería que la respuesta fuese la opción 1, pero la confusa redacción de la opción 2 la convierte en al menos dudosa. Las opciones 3 y 4 son verdaderas.

Respuesta final del Ministerio: Tras las alegaciones presentadas esta pregunta ha sido anulada.

140. Hombre de 45 años con insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía diabética que recibe un trasplante renal de donante fallecido. Se establece tratamiento inmunosupresor con triple terapia estándar con esteroides, tacrolimús y micofenolato. Cursa con función inmediata del injerto descendiendo las cifras de creatinina sérica hasta 1,5 mg/dL en la primera semana postrasplante. Diez días después se observa un deterioro agudo de función renal con aumento de creatinina hasta 2,5 mg/dL. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos sería el MENOS probable?

1. Rechazo agudo.
2. Uropatía obstructiva.
3. Nefropatía por poliomavirus BK,
4. Toxicidad aguda por anticalcineurínicos.

Respuesta correcta: 3

Comentario: La nefropatía por el poliomavirus BK es de progresión lenta y se asocia a la inmunosupresión a largo plazo, por lo que es muy improbable que sea la causante de el cuadro de nuestro paciente (opción 3 correcta). El resto de opciones son sospechosos habituales en este contexto.

151. Hombre de 30 años que acude al servicio de urgencias por disnea rápidamente progresiva tras comenzar con un cuadro catarral de vías altas en las últimas 48 horas. En la exploración se advierte un aumento del trabajo respiratorio, fiebre de 39 ºC, taquipnea (40 rpm) y cianosis. En la auscultación pulmonar se aprecian estertores crepitantes gruesos en la base pulmonar izquierda. En el hemograma se observa una leucocitosis de 17.000/mm3 con desviación a la izquierda y una hemoglobina de 14 g/dL. Los electrolitos séricos son Na+ 139 mEq/L, K+ 4,5 mEq/L, Cl- 102 mEq/L y CO2 20 mEq/L. La gasometría arterial basal es pH 7,53, pCO2 26 mmHg, pO2 40 mmHg, SatO2 80%, HCO2 22 mEq/L, COHb 1,5%. Desde el punto de vista del equilibro ácido-base, la situación que mejor describe a este paciente es:

1. Hiperventilación marcada y acidosis metabólica.
2. Alcalosis respiratoria crónica.
3. Alcalosis respiratoria y acidosis respiratoria.
4. Hiperventilación y alcalosis respiratoria aguda.

Respuesta correcta: 4.

Comentario: Nos presentan un paciente joven con una probable neumonía basal izquierda y una insuficiencia respiratoria hipoxémica. Está hiperventilando (pCO2 <30 mmHg) debido a la taquipnea y sufre una alcalosis respiratoria aguda (pH >7,45). La respuesta metabólica en este contexto es normal (bicarbonato esperable entre 19-25 mEq/L).

197. Una mujer de 22 años, previamente sana, sufre un politraumatismo secundario a un accidente de tráfico. Se queja de dolor torácico, está hipotensa y el equipo de emergencias le pauta oxigenoterapia, analgesia y 6 litros de suero salino isotónico para remontar la presión arterial. Ya en el hospital se aprecian múltiples fracturas costales en la Rx de tórax. En la analítica tiene sodio de 135 mmol/L, potasio de 3,8 mmol/L, cloro de 115 mmol/L y bicarbonato de 18 mmol/L. En los gases arteriales pCO2 de 39 mmHg y pH de 7,28. ¿Con esta información, cuál de las siguientes explicaciones es la acertada?

1. Es probable que el tratamiento analgésico le haya adormilado y eso justificaría la acidosis respiratoria por hipoventilación.
2. La paciente tiene una acidosis metabólica hiperclorémica que se puede explicar por el aporte de volumen.
3. Se trata de una acidosis metabólica compensada con una alcalosis respiratoria.
4. El cuadro es compatible con una acidosis metabólica con anión gap alto. Podría tratarse de una acidosis láctica secundaria a mala perfusión tisular por la hipotensión inicial.

Respuesta correcta: 2.

Comentario: El suero salino isotónico se compone de cloruro sódico al 0,9%, por lo que cada litro de solución contiene 153 mmol de sodio y de cloro. Al tratarse de una concentración de cloro significativamente superior a la plasmática, su administración en cantidades elevadas (como en este caso) puede producir acidosis metabólica hiperclorémica (opción 2 correcta) con anión gap normal (opción 4 incorrecta). Además la paciente también presenta acidosis respiratoria (pCO2 esperable entre 33-37 mmHg), probablemente secundaria a hipoventilación por las fracturas costales y el dolor (opciones 1 y 3 incorrectas).

229. Los pacientes con enfermedad renal crónica presentan manifestaciones óseas en relación con los trastornos del metabolismo mineral-óseo. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?

1. La osteopatía adinámica ha aumentado su prevalencia, en particular en ancianos y diabéticos.
2. La enfermedad ósea adinámica es secundaria a la intoxicación por aluminio.
3. La osteítis fibrosa quística es la lesión clásica del hiperparatiroidismo secundario.
4. Las concentraciones reducidas de calcitriol contribuyen al hiperparatiroidismo secundario.

Respuesta correcta: 2

Comentario: La enfermedad ósea adinámica es consecuencia del bajo recambio óseo en contexto de un hipoparatiroidismo relativo de origen multifactorial (opción 2 falsa). El resto de las opciones son verdaderas.

Respuesta del Ministerio: 3. Claramente IMPUGNABLE. La opción 3 es verdadera, aunque se refirieran a los tumores pardos, son un tipo de osteítis fibrosa. Y en cualquier caso, la opción 2 es falsa.

Respuesta final del Ministerio: Tras las alegaciones presentadas esta pregunta ha sido anulada.