MIR 2.0 2019: Preguntas varias de Medicina Interna

Este año por las apreturas del calendario y al haber menos colaboradores participantes, toca trabajar más. Aquí una recopilación de preguntas variadas de Geriatría, Ética y Cuidados Paliativos, Enfermedad Tromboembólica Venosa... que podríamos encuadrar dentro de Medicina Interna. El número de las preguntas corresponde a la versión 0 del examen. Mucha suerte.

Geriatría

210. La polifarmacia (uso de 5 o más fármacos concomitantemente) es uno de los síndromes geriátricos más importantes. Los ancianos polimedicados tienen más riesgo de reacciones adversas a medicamentos e interacciones farmacológicas. Los criterios STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescription)/START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) nos ayudan a detectar la prescripción inadecuada (STOPP) y la falta de prescripción de fármacos indicados en el anciano (START). ¿Cuál de los siguientes NO se ajusta a un criterio STOPP?

1. Uso de antihistamínicos de segunda generación por riesgo de sedación y efectos colinérgicos.
2. Uso prolongado de benzodiacepinas de vida media larga por riesgo de sedación prolongada, confusión, trastorno del equilibrio y caídas.
3. Antidepresivos tricíclicos en prostatismo por riesgo de retención urinaria.
4. Uso prolongado de neurolépticos en el parkinsonismo por empeoramiento de síntomas extrapiramidales.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Pregunta fácil con dosis de mala leche. Los antihistamínicos no recomendados por los efectos secundarios son los de PRIMERA generación (opción 1 falsa). El resto son verdaderas. O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015; 44: 213-218

211. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones clínicas NO forma parte del síndrome de fragilidad del anciano?

1. Debilidad
2. Pérdida de apetito
3. Mala tolerancia al ejercicio
4. Enlentecimiento

Respuesta correcta: 2

Comentario: El síndrome de fragilidad (Fried LP, Tangen CM, Walston J et al. Frailty in older adults: Evidence for phenotype. J Gerontol 2001;56A(3):146-56) se caracteriza por 3 o más de los siguientes criterios: Pérdida de peso involuntaria >4,5 kg en un año, sentimiento de agotamiento general, debilidad (opción 1 incorrecta), enlentecimiento (opción 4 incorrecta) y bajo nivel de actividad física (opción 3 incorrecta). No aparece la pérdida de apetito, lo que se tiene en cuenta es la pérdida de peso (opción 2 correcta).

212. Señale la afirmación correcta con respecto a las características diferenciales de la enfermedad en el paciente geriátrico:

1. Presentan entidades patológicas específicas en relación a su edad.
2. Los síntomas clínicos de presentación no se ven modificados con respecto al sujeto adulto con igual proceso clínico.
3. La reserva funcional respiratoria o renal se conserva en el mismo nivel que en el sujeto adulto.
4. Las determinaciones analíticas más habituales (glucosa, enzimas hepáticas, hormonas tiroideas, electrolitos) no muestran cambios en el sujeto adulto.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Existen síndromes geriátricos, como el síndrome de fragilidad de la pregunta anterior, que se relacionan con la edad (opción 1 correcta). El resto de las opciones son falsas.

Respuesta del Ministerio: 4. La redacción de esa opción no deja claro a qué se refiere, yo lo interpreté como que no existen cambios en las determinaciones analíticas entre adultos y ancianos, lo cual es falso. En cualquier caso, sea cual fuere la intención, me parece que está mal expresado.

Ética y Cuidados Paliativos

205. ¿Cuál de los siguientes NO es uno de los cuatro principios de la bioética propuestos por Beauchamp y Childress?

1. No maleficiencia.
2. Confidencialidad.
3. Justicia.
4. Autonomía.

Respuesta correcta: 2.

Comentario: Pregunta fácil. Los cuatro principios clásicos de la bioética son no maleficiencia, beneficencia, justicia y autonomía (opción 2 correcta).

216. Acude al domicilio de un paciente tras llamada porque el paciente en los últimos días ha cambiado de situación clínica. Refiere debilidad y fatiga extrema, ha dejado de comer y beber, con episodios de atragantamiento y en la exploración física observa úlceras por decúbito, escucha algún ruido respiratorio y presenta una respiración diferente con periodos de apnea. Usted llega al diagnóstico de “últimas horas de vida”. Ante esta situación NO se recomienda:

1. Cuidar el interior de la boca, aplicar lubricantes a los labios y uso de lágrimas artificiales.
2. Pautar escopolamina para los ruidos respiratorios.
3. Tranquilizar a los cuidadores, explicando bien lo que está ocurriendo.
4. Realizar cambios posturales para evitar las úlceras por presión.

Respuesta correcta: 4.

Comentario: Ante una situación de últimos días/horas, la prioridad es mantener el confort del paciente. Para ello se pueden usar medidas físicas como la hidratación de mucosas (opción 1 incorrecta) y farmacológicas como la escopolamina para disminuir las secreciones respiratorias (opción 2 incorrecta). También es importante informar correctamente a los cuidadores para que asimilen el proceso (opción 3 incorrecta). Los cambios posturales no están indicados ya que pueden producir incomodidad al paciente, y no tienen sentido en este contexto (opción 4 correcta).

217. Mujer de 82 años con carcinoma renal con metástasis óseas y hepáticas, actualmente sin tratamiento específico. Aceptable situación funcional basal, con Barthel 90/100 y PPS 60/100. Consulta por desorientación y agitación psicomotriz en las últimas 48 horas. ¿Qué medida NO recomendaría?

1. Solicitar analítica con hemograma, ionograma, función renal y hepática.
2. Exploración física completa.
3. Iniciar tratamiento con diazepam para control sintomático.
4. Evitar restricciones físicas de la paciente.

Respuesta correcta: 3

Comentario: En esta situación estaría indicado solicitar una analítica básica para descartar alteraciones metabólicas tratables del cuadro confusional (opción 1 incorrecta), y por supuesto siempre realizar una exploración física completa (opción 2 incorrecta). Respecto al manejo terapéutico, al tratarse de un cuadro confusional el tratamiento de primera elección serían los neurolépticos (opción 3 correcta), y se debe evitar en la medida de lo posible el uso de medidas de contención mecánica (opción 4 incorrecta). La redacción con la doble negación de la opción 4 queda un poco confusa lo cual puede hacer dudar.

218. En relación con la sedación paliativa, señale la respuesta INCORRECTA:

1. La morfina es el fármaco más utilizado en sedación.
2. El delirium es el síntoma que con más frecuencia conduce al uso de la sedación paliativa en la mayoría de las series.
3. Ante la presencia de un síntoma refractario en un paciente en situación de últimos días de vida, es necesario solicitar el consentimiento explícito, implícito o delegado antes de iniciar la sedación.
4. La decisión multidisciplinar y consensuada en equipo puede redundar en un menor uso de la sedación como herramienta paliativa.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Pregunta compleja y con bastante mala leche. El fármaco sedante de primera elección y por tanto el más usado es el midazolam (opción 1 falsa), si bien la morfina se utiliza muy habitualmente por lo que puede despistar. El delirium es el síntoma más frecuente, seguido por la disnea (opción 2 verdadera). El consentimiento informado del paciente o de la familia es necesario para pautar la sedación (opción 3 verdadera). Existe un estudio (Koike K, Teru T, Takahashi Y, Hirayama Y, Mizukami N, Yamakage  M,  et  al.  Effectiveness  of  multidisciplinary  team conference  on  decision-making  surrounding  the  application of continuous deep sedation for terminally ill cancer patients. Palliat Support Care. 2013 Nov;4:1-8) que apunta a que la decisión multidisciplinar y consensuada previa reunión y discusión en equipo redunda en un menor uso de la sedación como herramienta paliativa (opción 4 verdadera).

220. Entramos en la habitación de Pilar, mujer de 92 años diagnosticada de demencia leve. No está incapacitada legalmente y es independiente. Ha ingresado con una sospecha de cáncer de pulmón, por lo que habría que hacerle una TC y probablemente una broncoscopia. Mantiene sin problema una conversación y está orientada. Está en la habitación con su hija. A la hora de dar la información y decidir la actitud a tomar sobre las pruebas a realizar:

1. Informaremos a su hija y que sea ella quien informe a la paciente, pues es quien mejor la conoce y sabe cómo reaccionará.
2. Debemos dar la información a la paciente, de acuerdo a la capacidad de comprensión.
3. Como médicos responsables de la paciente sabemos cuál es el mejor tratamiento. Dado que la paciente no es capaz de comprenderlo, la decisión es exclusivamente nuestra.
4. Ya hablamos con su hija ayer y decidimos ocultarle la sospecha diagnóstica para que no sufriera, así que no le daremos más información, independientemente de lo que ella nos pregunte.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Situación muy habitual en la práctica clínica diaria. Cualquier persona que conserve su capacidad cognitiva y no esté incapacitada legalmente es dueña de la información concerniente a su salud. Por tanto en esta situación la actitud más adecuada, ética, deontológica y legalmente, es informar directamente a la paciente a un nivel adecuado a sus capacidades (opción 2 correcta). El resto de opciones suponen una actitud paternalista y/o de conspiración de silencio y no son aceptables por atentar contra el derecho a la autonomía del paciente.

Enfermedad tromboembólica venosa

223. Mujer de 34 años, fumadora, sin antecedentes de interés ni toma de anticonceptivos, que acude a urgencias por presentar dolor en la pierna derecha de varias horas de evolución. La paciente refiere que está de vacaciones y ha estado paseando por la ciudad todo el día. En la exploración física solo destaca la presencia de hinchazón en la región de la pantorrilla. Está preocupada porque una amiga, que es médico, le ha sugerido que puede ser una trombosis. ¿Cuál debe ser su proceder diagnóstico?

1. Dada la potencial gravedad de la enfermedad tromboembólica venosa y tratándose de una paciente joven hay que asegurarse que no tiene nada mediante la realización de un eco-doppler.
2. La paciente tiene una probabilidad previa baja en base a la historia y los hallazgos en la exploración, por lo que lo más adecuado es realizar una determinación de dímeros D, que, de ser negativos, descartarían la presencia de una trombosis venosa sin requerir pruebas adicionales.
3. Al no estar inmovilizada la probabilidad clínica de presentar una trombosis es muy baja, así que no requiere estudios adicionales.
4. En todos los pacientes en los que se sospeche una trombosis venosa aguda hay que realizar de forma urgente una determinación de dímeros D para el diagnóstico.

Respuesta correcta: 2

Comentario: La paciente tiene una puntuación en la escala de Wells de -1, lo que le asigna un riesgo bajo de TVP. Su único factor de riesgo es el tabaquismo. Dado que la exploración física podría ser compatible con TVP, en esta situación lo más adecuado es realizar solicitar el dímero D (opción 3 incorrecta), que gracias a su alto valor predictivo negativo es muy útil para descartar TVP en pacientes de riesgo bajo/moderado (opción 2 correcta). No estaría indicado realizar directamente una prueba de imagen, excepto en casos de alto riesgo (opción 1 incorrecta) que sí está indicado realizarla sin necesidad de esperar a la determinación de dímero D (opción 4 incorrecta).

Miscelánea

8. Pregunta vinculada a la imagen n.º 8. Hombre de 61 años consulta por fatigabilidad progresiva, sensación de plenitud abdominal, debilidad muscular y pérdida de unos 8 kg de peso en el curso del último año. Es originario de Pakistán, con barrera idiomática que dificulta el interrogatorio. Es fumador activo, refiere cuadros catarrales frecuentes, sin otros antecedentes de interés. A la exploración destaca por su delgadez y un tinte ictérico de escleróticas. Presenta ingurgitación yugular que parece aumentar en inspiración, hepatomegalia de 3 cm por debajo del reborde costal derecho, matidez desplazable en flancos y leve edema bimaleolar. La radiografía lateral de tórax es la que muestra la imagen. Independientemente de que se deba realizar un estudio en profundidad de los diversos problemas detectados en la historia y exploración, ¿cuál de las siguientes es la prueba de mayor utilidad a realizar a continuación?

1. TC de tórax.
2. Ecografía abdominal.
3. Pruebas de funcionalismo respiratorio.
4. Serología de hepatitis B y C.

Respuesta correcta: 1

Comentario: El paciente presenta datos de constricción cardiaca en la exploración (signo de Kussmaul), y en la radiografía de tórax se aprecia una calcificación pericárdica extensa (además de signos radiológicos de EPOC). El diagnóstico de sospecha es una pericarditis constrictiva con insuficiencia cardiaca derecha. La prueba más útil a realizar a continuación será una TC de tórax para caracterizar mejor los hallazgos de la radiografía (opción 1 correcta), mientras que el resto de pruebas podrán realizarse posteriormente.

19. Pregunta vinculada a la imagen n.º 19. Hombre de 71 años con antecedentes personales de recambio valvular con plastia mitral por prolapso mitral en octubre 2010, flutter auricular que requirió cardioversión en 2017, y anemia microcítica que requirió ferroterapia unos meses antes. En tratamiento con Sintrom y pantoprazol. Refiere un cuadro de pérdida de peso de 6 kg en los últimos tres meses acompañado de astenia e hiporexia con fiebre vespertina entre 37,5 ºC y 38,2 ºC y sudoración nocturna. En la exploración física está estable hemodinámicamente, con saturación de 97% basal y Tª de 37,9 ºC. En la auscultación se aprecian tonos rítmicos con soplo sistólico en borde esternal izquierdo. El abdomen está blando y depresible, sin hepatomegalia. No tiene edemas. En la analítica destaca Hb 8,7 g/dL con VCM 83,2 fL, VSG 79 mm/h, hierro 16 μg/dL, transaminasas y LDH en rango, PCR 7,72 mg/dL (normal hasta 0,5), ferritina 271 ng/mL, INR 3,4. A raíz de los hallazgos radiológicos (imagen), ¿cuál de las siguientes pruebas realizarías a continuación?

1. Una esofagogastroduodenoscopia con toma de biopsia gástrica.
2. Un drenaje guiado por ecografía de absceso hepático.
3. Una colonoscopia por sospecha de neoplasia de colon.
4. Un ecocardiograma para descartar endocarditis bacteriana.

Respuesta correcta: 1

Comentario: En la imagen del TC se aprecia un engrosamiento mural del estómago a nivel de la curvatura mayor. Junto con los datos de la anamnesis, la exploración y la analítica, es altamente sugestivo de una neoplasia gástrica. Por tanto, lo más correcto sería realizar una endoscopia digestiva alta para toma de biopsias (opción 1 correcta).

Respuesta del Ministerio: 4. Qué cab***... me la han colado. Fiebre de bajo grado, pérdida de peso, prótesis mitral (no dice si metálica biológica), soplo (que yo atribuí a la prótesis), y sobre todo... un pequeño infarto esplénico que se me pasó completamente (el área hipodensa que hay en la periferia de la cara posterior). Sí, es una endocarditis.

207. Una mujer de 51 años, con antecedentes de hipertensión arterial tratada con diuréticos, acude al centro de salud porque después de que le notificasen el accidente de un hijo 30 minutos antes, presenta nerviosismo, dolor en centro del pecho con náuseas y sudoración intensa. En la exploración física la paciente se encuentra agitada y nerviosa, tiene una frecuencia cardiaca de 86 lpm y una presión arterial de 132/87 mmHg. ¿Cuál es el siguiente paso a seguir?

1. Tranquilizarla, explicarle que la exploración es normal, administrar un ansiolítico y recomendarle que si el cuadro no mejora acuda nuevamente al centro.
2. Realizar una determinación de troponinas cardiacas.
3. Realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones.
4. Realizar una radiografía de tórax.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Aunque el cuadro sugiere una crisis de ansiedad, no podemos descartar un cuadro anginoso con cortejo vegetativo o un takotsubo. Deberíamos al menos realizar un electrocardiograma (opción 3 correcta), administrar ansiolíticos y nitroglicerina sublingual, y según la evolución y los hallazgos decidir si solicitar además determinación de enzimas cardiacas u otras pruebas.

227. Mujer de 76 años con clínica de ictericia indolora de 3 semanas de evolución. En el estudio con ecografía abdominal se identifica una lesión de 3 cm en cabeza pancreática. ¿Cuál es el primer estudio complementario para el diagnóstico y estadificación de esta lesión?

1. PET-TC
2. Ecoendoscopia
3. TC toraco-abdomino-pélvico con contraste
4. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Respuesta correcta: 3

Comentario: Todas las pruebas pueden ser necesarias en algún momento de la evolución de la paciente, pero si nos preguntan por el primer estudio a realizar, entonces sin duda es el TC (opción 3 correcta).