PaCiencia Médica: Minirrevisión: Tratamiento de la Fibrilación auricular

"Pequeña" revisión sobre la FA que escribí hace dos años para un caso clínico.

Epidemiología y etiopatogenia

La FA afecta al 4% de los mayores de 60 años, y al 8% de los mayores de 80 años. Se clasifica en paroxística (episodio que termina espontáneamente antes de 7 días), persistente (episodio que dura más de 7 días y requiere cardioversión) o permanente (FA de duración superior a 1 año). Su etiopatogenia es multifactorial y aún poco conocida, pero se sabe que existe un sustrato tisular que permite la propagación de impulsos anómalos procedentes de focos ectópicos (sobre todo en las venas pulmonares).

Los principales factores de riesgo relacionados con la FA son: estrés hemodinámico, isquemia auricular, miocarditis y pericarditis crónicas, cardiopatías congénitas, abuso de alcohol y otras drogas, desórdenes endocrinos y neurológicos, predisposición genética, obesidad, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, EPOC, apnea del sueño y edad avanzada.

La FA se asocia con un aumento en la morbilidad y en la mortalidad, en parte debido al riesgo de enfermedad tromboembólica (principalmente ictus isquémico) y a la asociación de otros factores. Los principales eventos clínicos relacionados con la FA son la muerte (la tasa dobla a la población general), los ictus (5% anual), hospitalizaciones frecuentes, disminución de la calidad de vida y de la capacidad física, y disfunción del ventrículo izquierdo que puede desembocar en insuficiencia cardíaca aguda.

La FA, desde su comienzo, produce alteraciones irreversibles a nivel molecular y morfológico en el corazón (remodelado electrofisiológico y estructural). Los cambios agudos y subagudos incluyen la desregulación del equilibrio iónico de los cardiomiocitos y de la síntesis de proteínas, así como cambios en la microcirculación. Si la FA persiste en el tiempo termina causando fibrosis auricular con pérdida de masa muscular por apoptosis descontrolada de los cardiomiocitos, así como necrosis, hipertrofia, desdiferenciación, redistribución de las uniones GAP y acumulación de depósitos intracelulares; la fibrosis puede preceder a la FA si hay una condición subyacente (cardiopatía hipertensiva, valvulopatías...). La propia FA favorece un estado de hipercoagulabilidad con características de proceso inflamatorio crónico.

Presentación clínica y diagnóstico

La presentación clínica de la FA puede ir desde asintomática (con respuesta ventricular rápida o no) hasta un shock cardiogénico o un ACVA. La evaluación inicial de un paciente con FA de reciente comienzo debe centrarse en el grado de estabilidad hemodinámica. Hasta el 90% de las FA pueden ser asintomáticas o presentar síntomas poco específicos (palpitaciones, disnea, fatiga, inestabilidad, angina...). La anamnesis ha de hacer hincapié en la evolución temporal de los síntomas, la búsqueda de factores precipitantes y el estudio de los principales factores de riesgo.

El primer paso ante la sospecha de una FA de reciente comienzo es la realización de un ECG de 12 derivaciones, donde se observarán los signos típicos (ausencia de onda P, ritmo irregular...). Una vez confirmada el siguiente paso es realizar una batería de pruebas que incluyen ecocardiograma (en caso de sospecha o presencia de cardiopatía o factores de riesgo), analítica general (hemograma, iones, enzimas cardíacas, BNP, D-dímeros y perfil tiroideo) y radiografía de tórax, así como estudios electrofisiológicos que pueden ayudar a determinar su etiología.

Tratamiento de la FA aguda

Los pilares del tratamiento de la FA son el control de la frecuencia ventricular, establecer la necesidad del tratamiento anticoagulante, decidir si añadir terapia de control del ritmo cardíaco, y tratar la cardiopatía subyacente. La FA se clasifica en función de sus síntomas según la puntuación EHRA, que va desde clase 1 (sin síntomas) a clase 4 (síntomas que impiden las actividades de la vida diaria). El control de la frecuencia debe ser la primera medida en pacientes ancianos con EHRA 1; en pacientes sintomáticos (EHRA 2-4) el objetivo debe ser el control del ritmo cardíaco, antes que la frecuencia.

Ante una FA de reciente comienzo (<48 horas), la actitud a seguir dependerá del grado de estabilidad hemodinámica. En caso de inestabilidad el tratamiento de elección será la cardioversión eléctrica urgente, mientras que si el paciente está estable se optará por la cardioversión farmacológica. Los fármacos de elección son la flecainida y la propafenona administradas IV, salvo que coexista cardiopatía estructural en cuyo caso es la amiodarona IV.

Tratamiento de la FA crónica

Anticoagulación oral

La terapia anticoagulante es el tratamiento de elección para los pacientes con FA que no cede en menos de 48 horas. La escala CHA2DS2-VASc otorga una puntuación en función de los factores de riesgo para eventos tromboembólicos en FA de etiología no valvular; si no existen factores puede evitarse el tratamiento, si hay un solo factor se recomienda la anticoagulación sobre la antiagregación, mientras que si la puntuación es igual o superior a 2 el tratamiento de elección será la anticoagulación oral. El tratamiento con dicumarínicos (acenocumarol) es más efectivo que la antiagregación si el INR se ajusta a los objetivos (entre 2-3 excepto para pacientes con riesgo significativo, en este caso deberá situarse entre 2,5-3,5). El riesgo de sangrado se mide con la escala HAS-BLED, hasta un máximo de 9 puntos; a partir de 3 o más es necesario un seguimiento especial.

Las nuevas guías ACCF/AHA/HRS 2011 recomiendan el uso de dabigatrán como alternativa a los dicumarínicos en pacientes con FA que ha evolucionado de paroxística a permanente y que además tienen otros factores de riesgo para eventos tromboembólicos. Este tratamiento está contraindicado en portadores de válvulas protésicas y en valvulopatías, hepatopatías o nefropatías severas.

Control de la frecuencia ventricular

La decisión de instaurar un tratamiento de control de la frecuencia ventricular a largo plazo dependerá de la presencia de síntomas y la tolerancia del paciente a los mismos, así como de su estilo de vida; a más síntomas más estricto deberá ser el control. El uso de betabloqueantes, antagonistas del calcio no dihidropiridínicos y digitálicos, solos o combinados, se recomienda en pacientes con FA paroxística, persistente o permanente (recomendación clase I). En pacientes con FA preexcitada los fármacos de elección son la propafenona y la amiodarona.

Los betabloqueantes son el tratamiento de elección en pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI disminuida, en monoterapia o junto con digoxina. En pacientes inestables hemodinámicamente con insuficiencia cardíaca aguda y FEVI descendida el fármaco de primera elección es la amiodarona; la digoxina puede usarse como alternativa en pacientes con fallo sistólico si se ha descartado la presencia de vías de conducción accesorias.

La ablación del nodo AV deberá considerarse en la FA permanente cuando hayan fallado todas las demás opciones o estén contraindicadas.

Control del ritmo cardíaco

El objetivo del control del ritmo cardíaco es reducir los síntomas de la FA y prevenir su recurrencia. Los fármacos antiarrítmicos deben elegirse siguiendo criterios de seguridad, ya que sus efectos secundarios son frecuentes.

En pacientes sin o con mínima cardiopatía estructural el tratamiento de elección dependerá de la etiología: en la FA mediada por estímulo vagal se utiliza la disopiramida, mientras que en la mediada por el simpático se prefieren los betabloqueantes (primera elección), el sotalol y la dronedarona. Si la etiología no se conoce se utilizan empíricamente dronedarona, flecainida, propafenona y sotalol.

La dronedarona está indicada en la FA no permanente excepto en pacientes con insuficiencia cardíaca NYHA III-IV para la prevención de rehospitalizaciones. La amiodarona es más efectiva que los tratamientos anteriores para mantener el ritmo sinusal, pero por su toxicidad se reserva para cuando están contraindicados o han fallado; además es el tratamiento de elección en pacientes con insuficiencia cardíaca grave (NYHA III-IV) o descompensada recientemente.

Los IECA, ARA-II y estatinas son útiles como tratamiento concomitante para prevenir y revertir el remodelado cardíaco que causa la FA. Los primeros están indicados en pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI reducida o con hipertrofia del ventrículo izquierdo, mientras que las estatinas se indican en la prevención de la FA tras cirugía de revascularización coronaria.

Cardioversión eléctrica y ablación por radiofrecuencia

La cardioversión eléctrica está indicada de manera urgente en pacientes hemodinámicamente inestables, con disnea severa o angina, o con FA preexcitada. En pacientes estables con FA sintomática de comienzo reciente está indicada si falla el tratamiento farmacológico o si las pruebas de imagen no muestran anomalías valvulares o funcionales ni trombos intracardíacos.

La ablación de focos ectópicos con catéter de radiofrecuencia en pacientes con intentos fallidos de cardioversión farmacológica tiene una gran eficacia (86% de los pacientes no vuelven a presentar FA en el primer año tras la intervención, por el 22% de los pacientes con fármacos antiarrítmicos). Está indicada en la prevención de la recurrencia de la FA sintomática en pacientes en los que el tratamiento médico ha sido inefectivo, o como alternativa al tratamiento farmacológico en pacientes sin cardiopatía estructural o con enfermedad pulmonar severa.

FA en la embarazada

En pacientes embarazadas con FA se recomienda la anticoagulación si hay un alto riesgo tromboembólico; durante el primer trimestre y el último mes de embarazo se administran HBPM por vía subcutánea, y en el resto anticoagulantes orales. La cardioversión eléctrica puede realizarse en cualquier trimestre del embarazo.

Pronóstico

El 20% de los pacientes con FA paroxística tendrán una FA permanente instaurada a los 4 años del diagnóstico, y a los 14 años la proporción se sitúa en el 77%. Los factores de riesgo no modificables relacionados con una progresión más rápida incluyen: edad, dilatación de la aurícula izquierda, cardiopatía isquémica y enfermedad valvular. La frecuencia de recidivas es menor si la cardioversión se realiza en los tres primeros meses desde el comienzo.

Se recomienda que los pacientes diabéticos con FA se sometan a un estudio completo de los factores de riesgo cardiovascular (recomendación clase I). Se debe realizar despistaje general de la FA en las consultas de Atención Primaria en todos los pacientes con más de 65 años, mediante exploración física y ECG en caso de pulso irregular (recomendación clase I).